医保与用药
医疗保险究竟怎么保?哪些能报哪些不能报?

    员工的公费医疗待遇近年内都将逐步改革为基本医疗保险,基本医保虽然最高可提供30万元左右的保障,但实际上仍有约4成的医疗费需要自己负担,怎么办?
  终身医疗险、重大疾病险以及意外医疗险可提供额外补助
  程女士个案
  程女士在某事业单位工作,上月底,单位人事部门下发了一份公费医疗制度改革的通知,引起了她的一些担忧。
    这份通知中说,从今年6月份起,员工的公费医疗待遇全部改成基本医疗保险,并且广州户籍和非广州户籍员工的缴费、待遇标准都有所不同。
  程女士目前最关心的问题就是,公费医疗改成基本医疗保险后,医疗待遇会有什么变化?像她这样的非广州户籍员工,基本医疗保险能不能满足日后的需要?如果不够的话,应该通过哪些商业保险来补充?
  就程女士的疑问,记者采访了广州市劳动和社会保障局、人寿保险公司的相关人士,保险专家建议,要为自己提供较充分的医疗保障,在基本医保之外,还需考虑投保终身医疗险、重大疾病险以及意外医疗险等险种。
  哪些医疗费需要自己负担?
  社会保险是一种广覆盖、保重点的基本保障制度,不管是基本医疗保险,还是住院保险,都只能解决参保人员的一部分医疗支出。因此,除了基本医疗保险或住院保险的报销额度外,参保人员自己实际上还需要承担以下四方面医保不能解决的配资公司费用。
  超额的门诊费用
  参加基本医疗保险的人员,其普通门、急诊的费用以及定点药店配药费用,按规定都是由个人医疗账户来支付,当个人医疗账户资金不足时,参保人员就必须用现金支付。但是,个人医疗账户每年的基础金只有100元,加上个人缴费部分(2%)、单位缴费部分(随年龄变化而不同,由1%-2.8%不等),总额仅有一二千元,只能勉强满足最基本的门诊配资公司费用。
  以一名年龄在35周岁以下员工为例,假设其缴费基数为3000元,那么他参保第一年的个人医疗账户的金额就是:基础金100元、个人缴费的全部720元、单位缴费的部分360元,总计是1180元。很明显,即使是每年只患两三次感冒,这一千多元估计也就花的差不多了。
  而像程女士这样参加住院保险的非广州户籍员工,其每年的门、急诊费用,不管花多花少,都只能全部自己承担。
  
起付标准
  为了防范小病住院侵占统筹基金的风险,社会医疗保险建立了相应的费用分担机制。其中,起付标准(俗称"门槛费用")就是指在医保报销前按规定必须由参保人个人支付的费用(详见附表三)。这部分费用,根据医院的级别有所不同,每次住院最多需要支付2000元。

自付比例
  在起付标准以上、统筹基金最高报销限额以下的费用,由参保人员和医保基金按比例共同负担(详见附表三)。根据医院级别的不同,每次住院最高自付比例为20%。
  另外,在每一社保年度内,医保基金累计报销的最高限额(俗称"封顶线")是上年度社会平均工资大4倍(2005年度为124080元)。超过"封顶线"的医疗费用由重大疾病补助金支付(也有5%-10%的自付比例),最高限额为15万元。目录外配资公司费用不管是基本医疗保险还是住院保险,都规定只支付符合本市基本医疗保险《三个目录》(即:配资平台目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准目录)规定的医疗费用,超过这个目录范围的用药、检查及配资公司费用,医保都不报销。
  由于《目录》是为了满足最基本的医疗需求而设立,临床上使用的很多进口配资平台、先进仪器、最新配资公司方法等,都不在覆盖范围内。因此,要想享受更高质量的医疗保障,参保人员就需要自己负担相关费用。
  假设程女士参加了住院保险后,因病在某三级医院住院,一共花了10000元的配资公司费,其中有800元的《目录》外用药。那么,她通过医保基金最多就只能报销5760元。(10000元住院费,先扣除2000元起付标准,再减去800元超范围用药,剩余7200元报销80%,就是5760元。)
  
附表三:住院费用起付标准及共付比例(以在职人员为例)
  医院等级起付标准(元)   统筹基金支付比例(%)   个人支付比例(%)
  一级医院   500                 90                10
  二级医院  1000                 85                15
  三级医院  2000                 80                20
  住院保险是医保的“缩减版”
  我国基本社会保险包括了养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险共五个保险项目。

 

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